脊髓損傷後神經性膀胱的治療

脊髓損傷對於病患健康可說相當大的災難，在泌尿系統往往會導致神經性膀胱、泌尿道感染、尿道結石、膀胱輸尿管逆流、腎功能下降等，甚至增加膀胱癌的機率。

脊髓損傷後神經性膀胱的治療（圖片來源：Pexels）

在美國流行病學調查，一年每百萬人就有 32 個新案例，換算成台灣至少每年新增病患 650 例，其中 55%會四肢癱瘓，45%則是下肢癱瘓，由於病例多因車禍、意外造成，所以 85%是男性，又因為通常患者年紀輕或是家中經濟來源，對社會、家庭造成很大的損失和負擔。

一、尿路動態學檢查

尿路動態學檢查是評估脊髓損傷後造成神經性膀胱的重要工具，表一列舉了 在不同部位脊髓損傷後產生的不同臨床表現的神經性膀胱。逼尿肌反射過度 (Detrusor hyperreflexia, DH) 是指在膀胱壓力圖檢查時，逼尿肌會有 15 公分水柱壓力的上昇或壓力上昇時，同時病患有尿急感。逼尿肌無反射 (Detrusor areflexia, DA) 是指膀胱壓力圖檢查時，逼尿肌無任何反感或收縮。逼尿肌外尿道括約肌 共濟失調 (Detrusor external sphincter dyssynergia, DESD) 是指在排尿時，尿道括約肌無法協調性放鬆。在高位的脊髓損傷，DH with DESD 的比率愈高，在低位 的脊髓損傷，DA 的比率則愈高。

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二、治療的目標

正常的膀胱，應該可以在很低的壓力下儲存約 300-500ml 的尿液，同時在排尿時，低膀胱壓尿流速快，同時殘尿少。所以治療神經性膀胱的目標需包括下列 數點：

1.保護腎臟功能

2.減少泌尿道感染

3.降低儲存尿時膀胱壓

4.降低排尿 時膀胱壓

5.減少尿管或造瘻管

6.不會尿失禁，可自我控制解尿

7.患者在就 業或社交上不會造成適應不良

三、治療方法

神經性膀胱的治療方法需要視尿路動態學檢查的結果而定，分述如下：

1.逼尿肌反射過度

病患通常有頻尿、急尿、尿失禁的症狀，這是由於功能性膀胱容量變小和膀胱壓上昇的結果，治療上，口服藥可使用抗膽碱藥如 oxybutynin, tolterodine 為第 一考慮，但病患往往會有口乾、便秘的副作用。使用膀胱內灌注治療，如 capsaicin、resiniferatoxin 等神經毒素，透過抑制 C-fibers 所主導的不正常感覺反射，達到抑制逼尿肌收縮。如果以上治療皆無效，考慮手術治療，如膀胱擴大術、 薦神經調節器植入 (Sacral Nerve Modulation) 等。

2.逼尿肌無反射

放置導尿管似乎是最簡單的方法，也是最常被使用的方法，但長期放置尿管的缺點，如泌尿道感染、膀胱結石，和膀胱鱗狀細胞癌的增加是不可忽略的併發症。恥骨上膀胱造瘻雖然可以減少尿管引起的尿道受傷、發炎，同時可以讓病患可以有性生活，但併發症和放置導尿管是類似的。間歇性自我清潔導尿是目前世界公認最有效的方法，但病患需雙手靈活，可自行導尿，四肢癱瘓者則需照顧者的幫忙。

3.逼尿肌外尿道括約肌共濟失調

括約肌放鬆是正常人能夠順暢尿尿很重要的因素，無法放鬆的括約肌，在尿路動態學檢查上有殘尿過高、高壓低速的壓力流速圖的情況。治療上藥物可使用 甲型交感神經阻斷劑、肌肉鬆弛劑、一氧化氮提供劑 (NO donors) 等。注射肉毒 3 桿菌毒菌至外尿道括約肌是有效的治療選擇，可維持三個月以上。手術治療方面，可用內視鏡做括約肌切開術，然後教導病患用腹壓解尿，如果漏尿太厲害， 可以再加裝人工括約肌去調節。

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4.其他輔助治療

大量飲水，至少維持一天 1500cc 的尿量，不要吃太油太鹹的食物，喝些蔓越莓果汁，用抗生素好好控制泌尿道感染，「殘而不廢」積極樂觀的人生態度等， 都有助於脊髓損傷後的神經性膀胱患者，重得健康快樂的人生。

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