- 2022年12月23日

頑固性急尿頻尿治療的新嚐試

急尿頻尿的病患通常會表現無法控制地尿急，小便次數頻繁但尿量很少，永遠有解不乾淨的感覺，有時伴隨著解尿疼痛或解尿困難。

據估計在美國約有一百萬病患被急尿頻尿症狀所困擾，通常女性患者較多，但男性也可以表現出相同類似的症狀。

頑固性急尿？您了解多少

這些病患在一般泌尿系統基本檢查都無明顯問題，如發炎、結石、先天性異常等。醫師通常會給予像間質性膀胱炎（Interstitial Cystitis），尿道症候群（Urethral Syndrome）或急尿頻尿症候群（Urgency-Frequency Syndrome）等診斷。這類病患通常極不受醫師歡迎，病患生活品質相當差，可能每隔半小時上一次廁所，晚上需要起床三至四次，無法開車至較遠的距離，社交活動幾乎暫停，雖然不是所有病患都會疼痛，但恥骨或會陰附近的不適感也是常見的問題。

一般而言，病患會自行以少喝水，從社交工作上退縮來試圖處理，但最後可能會覺得被孤立，很沮喪憂鬱，嚴重的甚至有自殺的念頭。

傳統標準的治療

對於急尿頻尿傳統標準的治療目前仍以藥物治療為主，像 Anti-Cholinergic drug，另外還包括有行為治療如骨盆腔肌肉運動，和骨盆肌肉電刺激等來放鬆過動膀胱（overactive bladder）的逼尿肌。

雖然這些治療可讓一些病患可以獲得改善， 但仍有許多病患沒有改善症狀甚至經歷不舒服的副作用，失望和沮喪使病患從一位醫師至另外一位醫師去尋求協助，但效果仍很有限，所以讓病患了解有種治療的新嚐試是重要的。

SNS 的生理基礎

薦骨神經電刺激（Sacral Nerve Stimulation, SNS）的構想源自於心臟自律調節和疼痛控制，乃透過電流來刺激或抑制肌肉的運動或感覺[1]。臨床經驗顯示尿道外括約肌及骨盆肌肉的收縮會壓抑膀胱逼尿肌收縮，所以電刺激人或動物的 Pudendal Nerve 會抑制膀胱並不意外，但是電刺激位於 sacral foramen 的第三節薦神經（S3 Nerve），是個混合性的神經，其機轉是直接透過刺激感覺神經或間接透過外括約肌的收縮而產生，或兩者都有，至今並不能完全被瞭解，但 S3 在排尿反射角色的重要性是肯定的[2,3]。

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SNS 的臨床應用

以植入式電刺激器來治療排尿障礙已行之多年，但直到一九九九年四月美國食品藥品管理局（FDA）才核准 Interstim Therapy System，其方法是在 S3 神經根，即 Sacral foramen 放入電極刺激片，在下腹部放入 implanted pulse generator，透過連接電線傳導電流。

一般而言，適應症包括頑固性頻尿急尿，尿道膀胱不穩定，尿瀦留，骨盆腔疼痛如間質性膀胱炎，尿道症候群，或 protatodynia 等毛病而經標準方式治療後仍無改善者。另外，在小孩神經性排尿障礙及失禁方面，最近也有成功的報告。在病患接受 Interstim therapy 之前，需先做個 baseline voiding diary，以為參考。然後在門診可讓病患做 peripheral nerve evaluation test，局部麻醉下放入暫時性的 Wire electrode 進入位於 Sacral Foramen 的 S3 Nerve。

正常的 S3 反應是同側大腳趾 plantar flexion 和提肛肌的收縮，病患主觀上會感覺有直腸被拉動的感覺，同時伴隨著女性陰道陰唇，男性陰囊陰莖震動或刺痛的感覺。病患之後可在家做 5 至 7 天 subchronic test，由病患自行調整強度至最舒適的程度，通常電流強度設定在 1 至 10 伏特或 0.5 至 20 毫安培 mA，pulse width 介於 200 至 210s，頻率可介於 10 至 30Hz，經過四至七天後，再做一次 voiding diary，經過以上一系列的評估，同時和病患討論後，才可在全身麻醉下實施永久性植入式電刺激器 [4]，並調整好電刺激參數，經一個月、三個月、六個月後再以 Voiding Diary 各做評估。

SNS 的臨床結果

有關 Sacral Nerve Stimulation 治療的效果，目前臨床報告尚不多。Richard A. Schmidt 對於 155 個頑固性急尿失禁（refractory urinary urge incontinence）病患的研究發現，在追蹤 6 個月後，尿失禁次數每天後平均 9.7 次降至 2.6 次，每天換的尿片數從平均 6.2 塊降至 1.1 塊，Cystometry 中 first sensation 是 222mL，而控制組祇有 79mL，在臨床效益改善上約有八成左右的成功率[5]。

在併發症方面，包括植入處疼痛，電極片移位、感染，植入技術不佳等問題，在第 12 個月時需要 surgical revision 約 32%，但是並沒有永久性神經傷害產生。雖然 revision rate 偏高，但在手術技術提昇之後，其成功率應該會提高。

Sacral Nerve Stimulation 提供頑固性急尿頻尿的病患治療上新的嚐試，同時治療過程中病患的配合也很重要，如 voiding diary 的記錄，電刺激參數的調整等，雖然初步上看來 revision rate 偏高，但仍不失為一安全有效的治療方式。

參考文獻： 
1.Bart L.H. et al: Euro Urol 1999;36:81-91 
2.J.J. Wyndaele et a1 : J Urol 2000;163,221-224 
3.Stephan Bross et a1 : Neurourol Urodynam 1999;18:41-53 
4.Siegel S.W.: Urol Clin North Am 1992;19:163-170 
5.Richard A Schmidt et a1 : J Urol 1999;162,352-357

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